SON-Schildklier-Organisatie-Nederland-huisartsen

Publicatie artikel: “Patiënt met vage klachten?”

Mijn onderzoek naar het diagnostisch proces bij hypothyreoïdie laat zien dat huisartsen bij aspecifieke klachten nog vaak de verkeerde zoektechniek hanteren. Dit is ongewenst, aangezien vage klachten immers vaker voorkomen dan de klassieke ziektebeelden uit de boeken en daarmee het stellen van een goede diagnose bemoeilijkt wordt.

Geen schoolvoorbeelden in de praktijk

De schildklieraandoening Hypothyreoïdie is een goed voorbeeld van een aandoening die een hoge incidentie kent, maar gekenmerkt wordt door vage klachten die huisartsen niet eenvoudig herkennen. De klassieke symptomen van hypothyreoïdie komt een huisarts bijna nooit tegen in de praktijk, zoals deze huisarts hier vertelt:

“Het is niet zo dat er in de praktijk een pafferige dikzak tegenover je zit, die geconstipeerd en traag is en een krakerige stem heeft. Je ziet eigenlijk zelden of nooit de klassieke symptomen”.

Artsen zijn over het algemeen alert op veranderingen in de toestand van de patiënt. Maar naast het ontbreken van het stereotype ziektebeeld, zijn de veranderingen in de toestand van een patiënt met Hypothyreoïdie heel subtiel en gradueel. Daarnaast zijn patiënten zelf zich niet altijd bewust van de symptomen, omdat ze zo sluipend zijn. Bijvoorbeeld toenemen in gewicht en kouwelijkheid vinden ze (inmiddels) normaal: ze zijn er zich niet bewust van dat dit legitieme klachten kunnen zijn:

“Ik had altijd al een trage stoelgang en pas naderhand ontdekte ik dat het een symptoom van hypothyreoïdie was”.

Nog een lastig punt aan het herkennen van de symptomen van hypothyreoïdie is de gelijkenis en overlap met klachten van andere aandoeningen en syndromen, zoals de ziekte van Lyme, reuma, depressie, burn-out, menopauze, dementie en zelfs hyperthyreoïdie.

Beperkte differentiaaldiagnose

Om bovenstaande uitdagingen in de diagnose het hoofd te bieden kan de arts een uitgebreide differentiële diagnose opstellen. Als extra strategie kan de huisarts daarbij de ongerichte sleepnetmethode gebruiken, die specifiek wordt aangeraden bij vage klachten. Het lijkt er op dat deze benadering in de praktijk helaas niet toegepast wordt. Hoe komt dit?

Ten eerste valt of staat een goede diagnose met kennis van de verschillende ziektebeelden. Omdat Hypothyreoïdie zich op verschillende manier uit, moeten huisartsen niet alleen kennis vergaren over de symptomen, maar ook de alertheid ontwikkelen om deze op te sporen. Uit mijn onderzoek bleek dat huisartsen niet veel belangstelling hebben voor hypothyreoïdie. Zo vonden de geïnterviewde huisartsen bij- en nascholing op dit punt overbodig; ze dachten voldoende te weten over de aandoening. Dit staat in schril contrast met de ervaringen van de patiënten. Een van hen had zelfs van haar huisarts een excuses gekregen, omdat er zoveel was misgegaan met haar diagnose:

“En om deze reden heeft mijn huisarts uiteindelijk nascholing gevolgd bij het AMC. Ze zei: ik moet toch wel toegeven dat ik waarschijnlijk heel veel diagnoses heb laten lopen, ik heb zoveel gehoord dat ik niet wist.”

Vanwege deze beperkte kennis van hypothyroïdie, wordt er niet snel aan gedacht.

Naast het feit dat artsen niet alert zijn op hypothyreoïdie, bleek uit de gesprekken met huisartsen en patiënten dat bij een of meerdere vage klacht(en) huisartsen in eerste instantie de neiging hadden om maar een enkele diagnose te overwegen. De reden is dat er te snel wordt afgegaan op één symptoom, en de klacht niet verder wordt uitgevraagd:

“Ik klaagde voortdurend dat ik het altijd koud had en dat ik moe was. De moeheid was volgens de huisarts te wijten aan mijn fulltime baan. Ik was recent begonnen aan de politieacademie met onregelmatige werktijden. Een paar jaar later ging ik weer naar de huisarts met dezelfde symptomen en werd ik doorverwezen naar de psycholoog. (…) Uiteindelijk bleek ik Hashimoto te hebben.”

Het is een positieve ontwikkeling dat de huisartsen de laatste jaren meer oog hebben voor psychosociale uitingen van klachten, en deze ook daarmee in verband brengen. De consequentie van deze ontwikkeling is dat bij vage klachten huisartsen nu vaker en sneller aan psychosociale factoren denken en er niet verder wordt gezocht naar een eventueel lichamelijke oorzaak. Ook het goed kennen van de patiënt speelt hierin een rol. Over het algemeen wordt het kennen van de patiënt als een pluspunt van de positie van de huisarts beschouwd, maar in het geval van vage klachten grijpt de arts sneller terug op wat hij al weet – ‘onregelmatige werktijden bij de politieacademie’ – in plaats van verder te zoeken. Volgens patiënten was de huisarts vaak té oplossingsgericht.

Nog een belangrijk punt is dat huisartsen in staat moeten zijn om de verschillende symptomen met elkaar te verbinden. Patiënten komen de ene keer naar de praktijk met een klacht en een maand later met een andere klacht. Het is belangrijk dat de klachten niet geïsoleerd van elkaar worden beschouwd, maar dat er wordt onderzocht of er een relatie bestaat tussen de klachten:

“Ik bezocht mijn huisarts steeds weer met een andere klacht maar had ze nooit met elkaar in verband gebracht. Ook ben ik niet een persoon die zomaar naar de huisarts rent voor elk wissewasje, dus er zat steeds wat tijd tussen. Het is cruciaal dat je huisarts deze connecties maakt, want ik wist op dat moment wel dat ik ergens een schildklier moest hebben, maar waar precies en wat voor functie die had was mij niet duidelijk.”

Conclusie

Kortom, juist bij vage klachten is het zaak langer een open blik te houden en ook de klachten met elkaar te verbinden. Een uitgebreide anamnese afnemen en differentiaal opstellen is dus geen overbodige luxe. Vage klachten vereisen een ‘out-of-the-box’-denkwijze van de huisarts.

Meer lezen? E.I. Doeschot (2012) Constructing the diagnosis: Hypothyroidism in the General Practice. Master Thesis. Maastricht University.

Comments are closed.